GIÃN TĨNH MẠCH TINH

GIÃN TĨNH MẠCH TINH

(Varicocele)

Ts-Bs Lê Vương Văn vệ

Là tình trạng giãn hệ thống tĩnh mạch tinh (bao gồm tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch tinh bìu).

Giãn t/m tinh gặp khoảng 15% nam giới; 35% nam vô sinh tiên phát và 70-81% vô sinh nam thứ phát (Theo Gorclick và Goldstein, 1993; Witt và Lipshultz, 1993)

Nguyên do khiếm khuyết của hệ thống val tĩnh mạch, bình thường dòng máu tĩnh mạch  chỉ đi 1 chiều từ tinh hoàn theo hướng ổ bụng. tinh hoàn thương tổn do dòng máu tĩnh mạch chảy ngược từ ổ bụng vào bìu và làm rối loạn môi trường phát triển của tinh trùng.

Từ nhiều thế kỷ trước, nhà sinh lý học Celcius mô tả giãn tĩnh mạch tinh : Các tĩnh mạch phồng to và soắn phía trên tinh hoàn, làm tinh hoàn nhỏ đi như do thiếu nuôi dưỡng.

Tại sao giãn t/m tinh lại gây vô sinh.

Người bị bị giãn tĩnh mạch tinh, tùy mức độ tác động lên tinh hoàn mà số lượng và chất lượng tinh trùng bị giảm, có thể không còn tinh trùng trong tinh dịch gây vô sinh. Các tác giả trên Thế giới giải thích có 4 vấn đề cơ bản:

1. Nhiệt độ tinh hoàn tăng: bình thường  nhiệt độ tinh hoàn 350C- khi bị giãn tĩnh mạch tinh nhiệt độ tăng lên đến 370C bằng nhiệt độ trong ổ bụng- Nhiệt độ tăng kéo dài làm cho sản xuất tinh trùng giảm xuống.

2. Ứ máu Tĩnh mạch tại tinh hoàn: làm cho sản phẩm chuyển hóa tại tinh hoàn bị ứ đọng, đào thải khỏi tinh hoàn chậm lại gây "ngộ độc" tế bào sinh tinh trùng.

3. Máu động mạch đến nuôi tinh hoàn giảm- Do ứ máu tĩnh mạch làm cho máu động mạch đến tinh hoàn giảm đi dẫn đến Oxy và chất dinh dưỡng nuôi tinh hoàn bị giảm ảnh hưởng sinh tinh trùng.

4. Rối loạn nội tiết tại tinh hoàn tác động lên Trục  Đồi thị - Tuyến yên- Tinh hoàn,   làm cho nội tiết tố hướng sinh dục bị rối loạn. ảnh hưởng xấu đến sản xuất tinh trùng.

Theo các tác giả trên thế giới, giãn t/m tinh thì  85% bên trái- 15% bên phải và 20% bị cả 2 bên.

Tại sao bên trái nhiều hơn, các tác giả lý giải:  vì t/m tinh trái dài hơn, t/m tinh trái đổ trực tiếp vào t/m thận trái và nằm kẹt giữa góc động mạch mạc treo và động mạch chủ bụng. Bên phải, nơi tĩnh mạch tinh đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ xung quanh là tổ chức mềm mại. Chính yếu tố giải phẫu (tạo trọng lực) cơ hội để dòng máu chảy ngược vào tĩnh mạch tinh trái. Hậu quả là trong ứ máu, nhiệt độ tăng cao và ứ máu ở tinh hoàn.

Trong thực hành lâm sàng, từ 2007-2009 chúng tôi đã mổ hơn 200 trường hợp, thấy giãn tĩnh mạch tinh 2 bên chiếm tỷ lệ 97,29%. (Báo cáo tại Hội nghị Vô sinh Nam lần thứ nhất)

Chẩn đoán bệnh:

Bệnh được chẩn đoán qua khám lâm sàng và siêu âm. Về mức độ của bệnh, giãn t/m tinh được chia thành 3 độ:

- Độ 1: T/m tinh chỉ thấy khi làm nghiệm pháp gắng sức mà người bệnh trong tư thế đứng hoặc làm nghiệm pháp Valsaval

- Đ2: Sờ thấy t/m tinh giãn rõ, nghiệm pháp Valsaval rất điển hình

- Đ 3: Chỉ nhìn cũng thấy t/m tinh giãn nổi rõ dưới da

Một dạng lâm Sàng ít được nhắc đến, đó là giãn tĩnh mạch tinh dạng ẩn (Subvaricocele), dạng này cũng có thể làm cho tinh hoàn không sản xuất tinh trùng.

Siêu âm Doppler đo đường kính tĩnh mạch tinh, nếu D ≥3mm được xác định là Giãn t/m tinh.

Ngoài ra bệnh nhân còn đau tức tại tinh hoàn, đau một cách mơ hồ, rất khó xác định vị trí đau cụ thể, đa u nhiều khi mệt mỏi hay nắng nóng. Tinh hoàn có thể bị nhỏ đi so với bên bình thường

Ngoài gây tác động đến sinh sản, gây vô sinh bệnh nhân còn bị rối loạn sinh lý tình dục.

Bệnh tiến triển âm thầm và ngày càng nặng theo thời gian. Từ điều trị hồi phục đạt kết quả cao, đến rất khó hồi phục khi bệnh nặng- lâu năm- cao tuổi khó hồi phục. Thậm chí không chữa được.

Khám bệnh nhân trong tư thế đứng, nếu giãn nhiều, thầy thuốc nhìn và sờ thấy khối t/m giãn như "Túi giun - bag of worms". Khi nằm đầu thấp có cảm giác xẹp xuống.

1.1


Điều trị giãn t/m tinh phương pháp phẫu thuật là hiệu quả nhất.

Giãn t/m tinh có chỉ định can thiệp chỉ khi người vợ bình thường hoặc có tiềm năng sinh sản bình thường và chồng có bất thường về chỉ số tinh dịch. Phẫu thuật được chỉ định khi đau hoặc khó chịu hoặc có sự khác biệt về kích thước tinh hoàn

Ngoài ra còn chỉ định trong trường hợp ED (rối loạn cương dương, xuất tinh sớm...

Lựa chọn phương pháp điều trị:

Để trợ gúp sinh sản bao gồm phẫu thuật sữa chữa varicocele, làm tắc mạch, thụ tinh nhân tạo (bơm tinh trùng vào buồng tử cung) hoặc thụ tinh ống nghiệm (IVF). Trong đó Phẫu thuật cho kết quả tốt nhất- sau phẫu thuật cải thiện chất lượng và số lượng tinh trùng, 69% có thai tự nhiên trong 2 năm sau mổ (nghiên cứu của  Madagar Cs  Fertility & Sterility, vol.63, no., 1995). Những trường hợp không tinh trùng do giãn t/m tinh có tới 50% tái xuất hiện tinh trùng sau mổ.

1.2

Những phương pháp phãu thuật trong Varicocele.

Mổ giãn t/m tinh được thực hiện từ hơn 100 năm- hiện ở Việt nam mổ giãn t/m tinh được thực hiện ở nhiều tuyến, kể cả bệnh viện tuyến huyện và phẫu thuật chỉ mục tiêu duy nhất thắt được tĩnh mạch tinh trong để chữa giãn t/m

Chúng tôi, những người làm chuyên sâu Nam học và Vô sinh, đặt ra mục tiêu của phẫu thuật: Ngoài mục tiêu thông thường, sinh sản và tình dục được đặt lên trên hết. Nên phẫu thuật có những yêu cầu cụ thể:

Yêu cầu của phẫu thuật:

1.   Xử trí được toàn bộ hệ thống t/m tinh giãn

2. Bảo tồn động mạch tinh trong và động mạch ống dẫn tinh- Nếu thương tổn sẽ teo tinh hoàn sau mổ

3. Bảo tồn nguyên vẹn ống dẫn tinh

4. Bảo tồn Bạch mạch.

Kỹ thuật mổ giãn t/m tinh:

Mổ giãn t/m tinh có những phương pháp:

1. Phẫu thuật nội soi để thắt t/m tinh trong- khả năng tái phát của phẫu thuật: tương tự phẫu thuật sau phúc mạc.

2. Tắc mạch can thiệp (angiographic embolization) rất tốn kém, kết quả tái phát: 4-11%

3. Thắt t/m tinh trong sau phúc mạc bằng mổ mở tỷ lệ tái phát 7-33%- ở trẻ em 15-45%

4. Phãu thuật kinh điển qua đường bẹn hoặc bìu là phẫu thuật có kỹ thuật ít phức tạp nhất nhưng  có tỷ lệ tái phát cao nhất.

5. Vi phẫu thuật đường bẹn (microsurgical inguinal varicocele) đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo kỹ thuật vi phẫu, trang thiết bị đắt tiền, thời gian mổ kéo dài 2-3h. Nhưng kết quả cao nhất. Tỷ lệ tái phát rất ít gặp-

Theo tác giả Goldstein và Cs - 1992- phẫu thuật 1500 cases- kết quả 43% có thai sau 1 năm và 69% sau 2 năm, không gặp bệnh nhân tái phát.

Trong hơn 200 trường hợp mổ giãn tĩnh mạch tinh bằng kỹ thuật vi phẫu qua ngả bẹn từ 2007-2009 tại bệnh viện chuyên khoa Nam học và Hiếm muộn Hà nội vô sinh 1 chiếm tỷ lệ: 68,00%;  Vô sinh thứ phát: 11,00%; chưa vợ: 15,00%

Chất lượng, số lượng tinh trùng cũng như nội tiết tố hướng sinh dục thay đổi có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ có thai sau 2 năm 55,71%.